Depresyon Ve Alkolızm

DEPRESYON VE ALKOLIZM

Alkolizm ve depresyon psikiyatrik tanılar içinde en sık görülen iki gruptur. Fakat bu iki bozukluğun gidişi ve tedavisi birbirinden farklıdır.
Alkolizm psikiyatride büyük bir oyuncu olarak tanımlanır; çünkü aşırı alkol alımı anksiyete, depresyon veya psikoz belirtilerini ortaya çıkarır. Depresif belirtiler majör affektif bozukluk için özgül değildirler; kokain kötüye kullanımında, metadon idame tedavisinde, alkolizmde de görülürler. Bu ikincil duygudurum belirtileri, ayıklığın ilk günleri veya haftaları içinde ortadan kaybolurlar. Psikiyatride iki hastalığın (bozukluğun ) birarada görüldüğü durumlarda kronolojik açıdan ilk olarak ortaya çıkan bozukluk birincil; daha sonra ilk bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkana ise ikincil adı verilir.
Kafaları kurcalayan bir başka soru ise; duygudurum bozukluğunun ve alkolizmin aynı kökten gelip aynı hastalığın farklı belirtilerle seyreden iki farklı izdüşümü olup olmadığıdır. Bu soru genetik bağlamda çalışılmış ve bulguların ışığında değerlendirilmiştir. Cadoret ve Winokur 1974'deki çalışmalarında, alkolik hastaların % 39'unda birincil veya ikincil depresyon olduğunu bulmuşlardır. Winokur 1979'da erken yaşta depresyon geçirenlerin akrabalarında alkolizm tanısının daha fazla görüldüğünü belirtmiştir. Weissman ve Myers 1980'de geniş tabanlı bir çalışmada alkolizm tanısı alan hastaların %68'inin yaşamları boyunca, major depresyon veya minör depresyon tanısı almış olduklarını bildirmişlerdir. Weissman; duygudurum bozukluğu ve alkolizmin aralarında genetik bağlantının var olduğu öngörüsü ile her iki cinste farklı görüntü veren tek bir bozukluk olduğunu ve bunun kadınlarda depresyon, erkeklerde de alkolizmin olarak ortaya çıktığını belirtmiştir.
Bu sonucu destekleyen bulgu, affektif bozukluğu olan kadınların erkek akrabalarında alkolizm oranının ve erkek alkoliklerin kadın akrabalarında ise depresyon riskinin yüksek olmasıdır.
Fakat bir dizi çalışma bunu kanıtlamaktan uzaktır. Goodwin, alkoliklerin evlat edinilmiş çocuklarında duygudurum bozukluğunun oranında artış görülmemekte olduğunu, alkoliklerin kızlarında görülen artmış depresyon riskinin ise alkolik bir ebeveyn tarafından yetiştirildiklerinde ortaya çıktığını belirtmektedir. Woodruff ve ark., 1979'da alkolizm ve depresyon tanısı alan grubun klinik görünümünün, depresif hastalardan daha çok depresyonu olmayan alkolik hastalara benzediğini söylemektedir. Gershon, Weissman ve ark., 1974 ve 1985'de normal grupla depresif hastaların akrabalarını karşılaştırdıklarında alkolizm tanısında artış bulamamışlardır.1984 yılında Yale Üniversitesi Psikiyatri Kliniği tarafından 215 suje ile yapılan çalışmada alkolizm tanısı almayan depresif grubun aile bireylerinde alkolizm oranı normal sujelerden farklı bulunmamıştır.
Angst ve Cloninger'in çalışmalarıyla da bu iki bozuklukluğun genetik olarak farklı olduğu ortaya konulmuştur. Akiskal başka bir yaklaşımla bu iki hastalığın farklı kökenleri olduğunu bildirmektedir.
Alkolizmle birlikte görülen depresyon sıklığı %3 - %98 arasında değişmekte ve depresyonun birincil-ikincil ayrımının yapılması tedavi açısından önem kazanmaktadır. Bir dizi biyolojik çalışmaların alkolizm ile görülen majör depresyon karmaşasının çözümü açısından sonuçları önemlidir. Wilford Hall Tıp Merkezinde yapılan bir çalışmada, alkol kötüye kullanımı olanlarda DST ( deksometazon supresyon testi) major depresyonu tanımlamak için bağımsız bir değişken olarak kullanılmıştır. DST depresyon tanısı koymak için kullanılan biyolojik belirteçlerdendir. Çalışmanın sonucunda elde edilen veriler alkol kötüye kullananlarda DST'nin bağımsız değişken olarak major depresyonu tanımlamakta yetersiz olduğunu ortaya koymaktadır. Hayvan çalışmalarında alkole adapte edilen farelerde, ancak 4 haftalık bir ayıklık döneminin geçmesi ile hipotalamo-pitüer-adrenal aksın alkol etkisinden kurtulabileceği gösterilmiştir. Birincil alkolizm ile beraber olan ikincil depresyon, ya da depresyon ile beraber olan ikincil alkolizmin ayırıcı tanısında DST'nin kullanılması ancak 4 haftalık ayıklık döneminden sonra anlamlı olmaktadır; çünkü alkolün vucut ve endokrin sistem üzerindeki etkisi bu tür biyolojik belirteçlerin alkolün etkisinin geçtikten sonra kullanılmasının sağlıklı sonuçlar vereceğini bildirmektedir.
Uyku bozuklukları da major depresyonun ayırıcı tanısında sıklıkla kullanılan bir biyolojik göstergedir. Birincil depresyon ile ikincil depresyon ayırımı açısından kullanılan uyku bozukluklarını irdeleyen bir çalışmada birincil alkolizm ve ikincil depresyonu olanlar, depresyonu olmayan birincil alkolizm tanısı alanlar, ve bir kontrol grubu alınarak yapılmış; her iki alkolizm grubuna Hamilton Depresyon Skalası verilmiştir.Bulgular, alkol kötüye kullanımı olanlarda kısa REM latansının depresyonun belirteci olmadığını göstermektedir. REM latansındaki değişiklik istatistiksel olarak HAM skorları ile uyumlu değildir. Uyku ölçümleri kontrol sujeleri ile diğer iki grubu ayırmak açısından yeterli olmakla birlikte, depresif ile depresif olmayan alkolikler açısından pek de başarılı değildir. Sonuç olarak alkol kullanımı olanlardaki uyku kalitesinin ve döngüsünün bozukluğu göz önüne alındığında depresyonun ayrılmasında bu biyolojik gösterge yararlı olamamaktadır.
Peki, ya alkolizm tanısı almış ve depresif belirtilerin görüldüğü kişilerde tanı ve tedavi ne olmalıdır? Weissman % 70 alkolizm tanısı almış kişinin yaşamlarının bir döneminde diğer psikiyatrik tanı ölçütlerini doldurduklarını ve % 50'sinin duygudurum bozukluğu veya major depresyon ölçütlerine sahip olduklarını söylemektedir. Yine duygudurum bozukluğu öyküsü olanların % 21.8'inin hayatlarının bir döneminde alkol kötüye kullanımı veya bağımlılığı ölçütlerini doldurmakta olduğu belirtilmektedir. Alkolden arındırma döneminde depresyon ve anksiyete belirtileri sıkça görüldüğünden, bu belirtilerden tanıya gitmek için 4 haftalık ayıklık döneminin geçmesini beklemeye ihtiyaç vardır. Brown ve Schuckit alkol tedavisi için başvuran erkek hastaların % 40'ında Hamilton Depresyon Skalası ile depresyonun belirti ve bulgularını ortaya koymuşlar, dört haftalık ayıklık döneminden sonra bu belirtilerin oranı % 6'ya düşmüştür. Ancak bu iki bozukluğun birlikteliği her ikisinin nüks riskini de arttırmaktadır. Bu yüzden alkolizm tanısı almış olan kişilerde görülen depresif belirtiler ayıklık döneminden sonra da dikkatlice araştırılmalı ve ayıklık döneminde de intihar fikirleri sorulup eğer varsa hastaneye yatırılmalıdırlar
Ayıklık döneminde depresif belirtilerin görülmesinin yeniden içme davranışı üzerine olan etkisi birçok çalışmacı tarafından sorgulanmıştır. Duygudurum bozukluğu olan ve olmayan alkol bağımlıları ile yapılan iki yıllık izleme çalışmasında, tekrardan içme davranışı gösterenler nüks nedenleri açısından değerlendirilmiş ve unipolar grubun(sadece depresyonu olanların) % 12'si ve bipolarların(iki uçlu duygulanım bozukluğu olanların) % 9'u; depresif veya yüksek duygdurumunu nüks nedeni olarak göstermektedir. Bu çalışmada duygudurum bozukluğu olan altgrubun sadece duygudurum bozuklukları açısından değil, alkolizm açısından da ek tedavi ihtiyacında olduğu görülmüştür.
Leibenluft, Fiero ve ark., alkol kullanımının depresif belirtilerle ilişkisi açısından, self-medication ( kendi kendini tedavi etme) hipotezini araştırmışlardır. Alkol bağımlılığı tanısı konulan hastalar ve birincil depresyon ile ikincil alkolizm tanısı konulan hastalar karşılaştırıldığında, alkol kullanımının depresif belirtilerin tedavisi için gruplar arasında belirgin bir fark yaratmadığı görülmüştür. Tek tek depresif belirtiler açısından bakıldığında; alkol bağımlısı hastalar, alkol bağımlısı olmayan gruplara göre o belirtiye cevap olarak daha fazla alkol kullanımından bahsetmektedirler ve her depresif belirti açısından alkolun iyileştirici etkisinden alkol bağımlıları daha fazla sözetmektedirler. Özellikle öfke ve sosyal ortamlarda duyulan anksiyetenin alkol kullanımından sonra belirgin olarak azaldığını tanımlamakta ve alkolikler alkolsüz durumdayken keyif alamayacaklarına inanmaktadırlar. Depresif belirtilerin hafif düzeydeki izdüşümleri bile alkol kullanımının, kendi kendini tedavi adıyla ortaya konması için yeterlidir. Sonuçta kendi kendini tedavi tek başına psikiyatrik hastanın bağımlılığı açısından yeterli bir açıklama olmaktan uzaktır, ancak depresif belirtilerin varlığında alkol kullanıcısı alkolün rahatlatıcı etkisinden medet ummakta ve bu da alınan alkol alımını arttırmakta ve depresif belirtilerin şiddetinin atrmasına yol açmaktadır.
Mueller, Lavori ve ark., major depresif bozukluğun on yıllık izlemesi süresince hastaların alkol kullanımlarını da incelemişlerdir.Major depresif bozukluk tanısı konulan sujelerin %30'unun yoğun olarak alkol kullandıkları belirtilmiştir. Sonuçlara göre erkeklerde, kadınlardan daha fazla alkolizm ve major depresif bozukluk tanısı konulmaktadır. Beklenildiği üzere hiç alkol kullanmayan veya alkolü bırakmış olan grupta major depresif atak daha çabuk remisyona girmektedir. Hastanın yaşam boyu aldığı alkolizm tanısı değil, major depresif bozukluk sırasındaki alkol kullanma durumu farklılığa neden olmaktadır. Çünkü alkolün duygu durumunu bozan etkileri, major affektif bozuklukta klinik belirtiler üzerinde de olumsuz etkide bulunmaktadır. Major depresif bozukluk ve alkolizm tanısı olan hastalar depresif ataktan iyileştikleri zaman eğer alkol kullanmıyorlarsa, ya da sorunlu bir alkol kullanımları yoksa bu şekilde devam etmeleri için cesaretlendirilmelidir. Alkolizm ölçütlerini karşılayan içme düzeyleri depresyonu ortaya çıkarmıyorsa da eğer depresif atak yeniden başlarsa hastanın tekrardan iyileşmesi güç ve zaman alıcı olmaktadır. Çalışmanın özeti bu on yıllık uzunlamasına ileriye dönük izleme bulgularına göre aktif olmayan alkolizm, aktif içme davranışı ile karşılaştırıldığında major depresif bozuklukta yaklaşık iki kat gelişme ve iyileşme ortaya koymaktadır.
Alkol bağımlılarında tedavi sonrasında görülen depresyon ve bu bulgunun nüksle olan ilişkisi 842 kişiyle yapılan bir yıllık izlem çalışmasıyla araştırılmıştır. Ayıklığı sürdürebilen alkol bağımlılarının depresif belirtileri genel populasyondan daha yüksek değildir. Fakat nüks gösterenlerin depresif belirtileri daha yüksektir. Gene de bu bulgu depresif belirtilerin nükse neden olduğu sonucunu doğurmamaktadır. Depresif belirtilerin nükse neden olabileceği gibi nüksten sonra da depresif bulgular ortaya çıkmış olabilir. Çalışmada yeniden içme davranışının mı, yoksa depresif belirtilerin mi önce başladığına ilişkin zamansal bulgu yoktur. Bir başka çalışmada hangi olayın daha önce başladığı araştırılmıştır. 259 alkol bağımlısının % 12'si depresyon belirtilerini nükslerinden önce gösterirken, % 41'i ise nüksten sonra depresif belirtiler göstermektedir . Ayrıca alkolün alkoliklerde depresif belirtileri alevlendirdiği de bilinmektedir. Alkol bağımlılığı tanısı almış olan kadınlar bağımlılık tedavisi sırasında erkeklere oranla daha yüksek düzeyde depresif belirtiler gösterdikleri birçok çalışmada bulunmuştur. Genel populasyonda da kadınlarda major depresyon sıklığının erkeklerden iki kat fazla olması veri olarak alınırsa alkol bağımlılığı tanısı almış kadınlardaki depresyonun yüksek bulunuşu açıklığa kavuşabilir.
Bu içiçe geçmiş klinik durumun ayırıcı tanısının (birincil / ikincil) dikkatlice yapılması tedavinin düzenlenmesi ve izlem açısından önemlidir. Öncelikle, alkolün mizacı etkileyen özelliği nedeniyle, majör affektif bozukluğu olan hastalar atak içindeyken alkol kullanmamalıdırlar. Ayrıca antidepresan ile lityumun alkolle etkileşmesi bu önermeyi daha kesin hale getirmektedir.
Birincil alkoliklerin büyük bir kısmı aktif içme davranışı ile birlikte ciddi mizaç dalgalanmaları gösterirler; %20- 30 gibi bir oranı ikincil affektif bozukluk tanısı alırlar. Kısa süren depresyonlar bile suisid riski taşıdığı için ciddiye alınmalı, antideprasan tedavi başlanmalı ve suisid fikri varsa hastaneye yatırılmalıdır.
Affektif bozukluğu olan bir hasta alkol bağımlısı olduktan sonra bağımlılık süreci klinik olarak daha baskın bir hastalık olacak; bu da kendisini sosyal davranışta ve tedavi uyuncunda gösterecektir. Bu veri alkol bağımlılığı geliştikten sonra kişinin her iki tanıya uygun bir tedavi anlayışıyla değerlendirilmesi ve çok eksenli değerlendirilmeye ihtiyaç gösterdiğini belirtmektedir.
Alkolizm ve depresyonla psikiyatride çok sık karşılaşılması ve birlikteliklerinin de birçok soru ve sorun doğurmasından dolayıdır ki; yapılan çalışmalar bu alanda yoğunlaşmıştır.Alkolizm ve depresyonun aynı bozukluğun farklı belirtileri olduğu üzerine yapılandırılan öngörü yapılan genetik, ailesel geçişi araştıran çalışmalar ve biyokimyasal araştırmalarla çürütülmüştür. Alkol bırakılması sırasında yaşanan depresif belirtilerin majör depresif bozukluk olarak tanınıp tedavi edilmesi açısından çalışmalar en az 4 haftalık ayıklık döneminin beklenmesi gerektiğini ve depresyon tanısının yalnızca bozukluğu taramaya yönelik ölçüm araçlarını kullanarak koyulmamasını önermektedirler. Gidiş ve tedavi açısından alkolizm ve depresyonun birincil ve ikincil ayırımının yapılması önemlidir.Alkol bağımlılığı tanısını almış kadın sujelerde birincil depresyon ve ikincil alkolizm tanıları erkeklere oranla daha sık görülmektedir. Bağımlılık tanısı konmuş kadın sujeler erkek bağımlılara oranla 2.5 kat daha fazla depresif atak geçirmektedir, bu oran toplumda depresyonun kadın / erkek oranı ile eşdeğerdir. Bu yüzden her bağımlılık tanısı konmuş suje depresyon ve kronolojisi açısından dikkatle incelenmeli ve kadın alkol bağımlıları açısından daha fazla tetikte olunmalıdır. Alkolizm ile depresyonun birlikteliğinden bu kadar çok sözedilmekte fakat alkolizm ile anksiyete bozukluklarının beraberliğinden pek de fazla bahsedilmemektedir. Özellikle sosyal fobi ve panik bozuklukta alkolizm de görülmektedir. Bu bozuklukların varlığı açısından da sujeler incelenmeli ve tedavi ve izleme bu verilere göre yapılmalıdır.