Yeni Doğanda Güncel İdrar Yolu Enfeksiyonu Tedavisi

Yeni Doğanda Güncel İdrar Yolu Enfeksiyonu Tedavisi






İdrar yolu enfeksiyonları (İYE) yenidoğan döneminde çok sık görülen bir
enfeksiyondur. Prevalans preterm yenidoğanda % 1.8 yenidoğanlarda %
0.1- 1, ateşli yenidoğanlarda % 13.6 -14 ve süt çocuklarında % 5.3 tür
(1-4). İdrar yolu enfeksiyonu yenidoğan bebeklerde sıklıkla ateşle
birlikte görülürse de ateşin eşlik etmediği durumlar da vardır. Sekiz
haftadan küçük ateşi olmayan, asemptomatik sarılıklı bebeklerde İYE
oranı % 5.8 -7.5 bulunmuştur ve sarılığın ateş yükselmeden önce ortaya
çıkan uyarıcı bir bulgu olduğu ileri sürülmüştür (5,6). Yenidoğan
döneminde lokal savunma mekanizmalarında immatürite, üroepiteliyal
bakterisidal aktivitenin az olması, lokal Ig A düzeyinin düşük olması,
üriner asidifikasyonun yetersiz olması ve periuretral kolonizasyonun bu
dönemde fazla olması İYE için zemin hazırlamaktadır (7).
Daha sonraki yaşlarda kız çocuklarda daha sık olmasına karşın yenidoğan
döneminde erkek çocuklarda İYE daha sık görülmektedir. Anatomik
bozuklukların erkek çocuklarda daha sık görülmesi yanında sünnet
derisinde bakteri kolonizasyonu enfeksiyon gelişmesini
kolaylaştırmaktadır.
Süt çocukluğu ve yenidoğan döneminde semptomların ve idrar kültürü
dışındaki laboratuar bulgularının spesifik olmaması nedeniyle idrar
yolu enfeksiyonlarının bir kısmı tanı alamamaktadır. Sekiz haftadan
küçük bebeklerde ateş, beslenmenin yetersiz olması, genel durumun kötü
olması, irritabilite, sarılık, bezlerin pis kokması gibi bazı bulgular
İYE’ nu akla getirmelidir. Süt çocukları ve yeni doğan bebeklerde idrar
kültürünün tercihen ultrason eşliğinde suprapubik aspirasyon ya da
mesaneye sonda konularak alınan idrardan yapılması önerilmektedir.
Yapılan bir çalışmada 8 haftadan küçük bebeklerde suprapubik aspirasyon
işleminin mesaneye sonda konulmasına göre daha ağrılı olduğu saptanmış
ve bu nedenle sonda ile idrar kültürü alınması önerilmiştir (.
İdrar kültüründe sıklıkla üreyen bakteri E.coli (% 72.6 - % 95), daha
sonra Proteus,Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeroginosa ve daha az
sıklıkta gram pozitif bakterilerdir (9,11). E. coli dışındaki gram
negatif bakterilerin sıklıkla vezikoureteral refluks ve diğer idrar
yolu anomalileri ile birlikte görüldüğü bildirilmektedir (7).
Bu güne kadar kabul gören yaklaşım, piürisi olan ateşli yenidoğan
bebekte bakteriyemi ve bakteriyel menenjit olasılığı nedeniyle rutin
olarak kan kültürü, lomber ponksiyon, kan analizi ve idrar kültürü
yapılmasıdır. Ciddi komplikasyonların gelişebileceği düşüncesi ile İYE
tanısı alan bebeğin hastanede yatırılarak IV 7-10 gün parenteral tedavi
yapılmasıönerilmiştir. Bu çocuklarda İYE ile ilişkili bakteriyeminin %
10 cıvarında olduğu bildirilmiştir (10). Yakın zamanda yayınlanan bir
çalışmada ateşli 386 yenidoğanda İYE % 14 iken bakteriyel menenjit %
0.5 bulunmuştur (3). Goldman ve ark. piüri saptanan, ateşli 90
günlükten daha küçük 211 (79 bebek < 1 ay) bebekte lumbal ponksiyon
yapılarak hiç birinde menenjit saptanmadığını, % 81’ inde idrar
kültüründe üreme olduğunu bildirmiştir (11). Bir başka çalışmada ateşli
İYE tanısı alan, yaşları 1gün-6 ay arasında değişen 260 çocuktan %
11.9’ unda aseptik menenjit, sadece birinde bakteriyel menenjit
saptanmış ve steril pleositozisi olan bu çocuklarda başka santral sinir
sistemi enfeksiyonu yoksa sadece İYE tedavisinin yeterli olacağı
belirtilmiştir (12). Magin ve ark çalışmasında yaş ortalaması 19 gün
olan 108 ateşli İYE saptanan bebekte bakteriyemi (% 0-31) ve menenjit
(pleositoz % 6.7, bakteriyel menenjit % 0) oranının düşük olduğunu
bildirmiştir (13).
Bu bulgular yanında son zamanlarda yapılan çalışmaların sonuçları
yenidoğanlarda uzun süreli IV tedavinin sorgulanmasına neden olmuş ve
bu konuda çalışmalar yapılmıştır.
Hellerstein 2003 yılında, 28 günlükten küçük febril İYE olan bebeklerin
hastaneye yatırılarak 3-4 gün parenteral amoxicillin ve cefotaxime ile
tedavisi ve daha sonra evde oral antibiotikle tedavinin 14 güne
tamamlanmasını önermiştir (14). İki aylıktan daha küçük ateşli, idrar
kültüründe gram negatif bakteri üreyen ve antibiyotik başlanan 128
bebeğin (47 bebek < 30 gün, 12 bebek < 38 gebelik haftası) % 85’
inde ateşin 24 saat içinde normale döndüğü sadece % 3.6’ sında ateşin
48 saatten uzun sürdüğü bildirilmiştir. Bu bebeklerin % 0.8’ inde
menenjit ve % 4’ ünde bakteriyeminin eşlik ettiği görülmüştür.
Araştırmacılar bu bulgularla genel durumu iyi olan 2 aylıktan küçük
bebeklerin kısa süreli (ateş düşünceye kadar) hastanede tutularak ya da
hastaneye yatırmadan tedavinin yeterli olacağını ileri sürmüşlerdir
(15). Craig ve ark. İYE etkeninin sıklıkla E. coli olması nedeniyle
direnç gelişmesi de göz önüne alınarak ampirik tedaviye ‚ lactam
antibiotik ve aminoglikozid ile başlanması ve gerekirse antibiograma
göre değiştirilmesi, sistemik bulgular düzeldikten sonra oral tedavi
ile 10 güne tamamlanmasını önermektedir (10).
Bir başka çalışmada ampirik olarak IV amoxicillin-clavulanate ve
gentamicin veya cephalosporin başlanması, antibiogramda bakteri
amoxicillin-clavulanate’ a duyarlı ise gentamisin kesilerek tedavinin
hastanın ateşi düştükten 24 saat sonrasına kadar (3-5 gün) IV devam
edilmesi ve daha sonra antibiograma uygun antibiyotiğin
(amoxicillin-clavulanate veya sefalosporin) oral yolla verilmesi
önerilmiştir. Bu tedavi ile sadece % 5.8 hastada yaşamın 6. ayında İYE’
nun tekrarladığı ve skar oranının düşük olduğu gösterilmiştir.
Menenjitin eşlik ettiği bebeklerde ise tedavinin IV ve daha uzun süreli
olması gereklidir. Bu çalışmada her bebeğe rutin aynı invaziv
incelemelerin yapılmaması ve bireysel olarak değerlendirilmesi
önerilmektedir (13). Wan ve ark. yaşları 6 gün - 12 ay olan, komplike
olmayan pyelonefritli 96 bebekte yaptığı çalışmada uygun antibiyotik
tedavisinin 1 hafta IV ve daha sonra aynı antibiyotiğin oral olarak 3
hafta verilmesi ile rekürrens ve skar riskinin azaldığını bildirmiştir
(9).
Yenidoğanların anne sütü ile beslenmesi maternal IgA geçişi,
laktoferrin ve anti adeziv oligosakkaritlerin geçişi ile İYE
tedavisinde yararlı olacağından anneler bu yönde desteklenmelidir (16).
Yenidoğan dönemindeki enfeksiyonların sıklıkla sünnet olmamış erkek
çocuklarda görülmesi nedeniyle bu çocuklarda erken yaşta sünnet
yapılması ile enfeksiyonun tekrarlanması engellenebilir.
Sonuç olarak ateşli ve piürisi olan yenidoğanlarda bakteriyemi ve
bakteriyel menenjit riski eskiden bilindiği kadar yüksek oranda
değildir. Bu nedenle tedavinin etkin olması ve maliyeti açısından kısa
süreli (2-3 gün) hastanede yatırılarak İV tedavi, ateş düştükten sonra
oral yolla evde antibiyotik tedavisinin güvenli olduğu
bildirilmektedir. Bu önerilere karşın her ülkede kendi koşullarını,
antibiyotik rezistansını göz önüne alarak tedavinin planlanması ve her
bir hastanın bireysel olarak değerlendirilmesi gerektiği
unutulmamalıdır.

Alıntı:
Kaynaklar

1. Bauer S, Eliakim A, Pomeranz A, Regev R, Litmanovits I, Arnon S,
Huri H, Dolfin T.Urinary tract infection in very low birth weight
preterm infants. Pediatr Infect Dis 2003; 22: 426-429.
2. Lin DS, Huang SH, Lin CC, Tung YC, Huang TT, Chui NC, Koa HA, Hung
HY, Hsu CH, Hsieh WS, Yang AI, Huang FY. Urinary tract infection in
febril infants younger than eight weeks of age. Pediatrics 2000; 105:
e20.
3. Marom R, Sarkan W, Antonelli J, Horovitz Y, Zarfin Y, Koren A, Miron
D. Quick identification of febrile neonates with low risk for serious
bacterial infection: an observational study. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2007; 92: 15-18.
4. Kanellopoulos TA, Salakos C, Spiliopoulou I, Ellina A,
Nikolakopoulou M, Papanastasiou DA. First urinary tract infection in
neonates, infants and young children: a comparative study. Pediatr
Nephrol 2006; 21: 1131-1137.
5. Ghaemi S, Fesharaki, J, Kelishasi R. Late onset jaundice and urinary
tract infections in neonates Ind J Pediatr 2007; 74: 139-141.
6. Garcia FJ, Nager AL. Jaundice as an early diagnostic sign of urinary
tract infection in infancy. Pediatrics 2002; 109: 846-851.
7. Cleper R, Krause I, Eisenstein B, Davitovits M. Prevalence of
vesicoureteral reflux in neonatal urinary tract infection. Clin Pediatr
2004; 43: 619-625.
8. Kozer E, Rosenbloom E, Goldman D, Lavy GL, Rosenfeld N, Goldman M.
Pain in infants who are younger 5han 2 months during suprapubic
aspiration and transuretheral catheterization: A randomized, controlled
study. Pediatrics 2006; 118: e51- e56.
9. Wan KS, Liu CK, Chen LH Primary urinary tract infection in infants:
Prophylaxis for uncomplicated pyelonephritis Nephrology 2007; 12:
178-181.
10. Craig JC, Hodson EM Treatment of acute pyelonephritis in children BMJ 2004; 328: 179-180.
11. Godman RD, Matlow A, Linet L, Scolnik D What is the risk of
bacterial menegitis in infants who present to the emergency department
with fever and piuria? CJEM 2003; 5: 394-399.
12. Adler-Shohet FC, Cheung MM, Hill M, Lieberman JM Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 1039-1042.
13. Magin EC, Garcia-Garcia JJ, Sert SZ, Giralt AG, Cubells CL.
Efficacy of short-term intravenous antibiotic in neonates with urinary
tract infection Pediatr Emerg Care 2007; 232: 83-86.
14. Hellerstein S. Antibiotic treatment for urinary tract infections in pediatric patients. Minerva Pediatr 2003; 55: 395-406.
15. Dayan PS, Hanson E, Benett JE, Langsam D, Miller SZ. Clinical
course of urinary tract infections in infants younger than 60 days of
age Pediatr Emeg Care 2004; 20: 85-89.
16. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections Pediatr Clin N Am 2006; 53: 379-400.